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醫(yī)保政策

安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳關于進一步優(yōu)化安徽省職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌保障政策的通知

時間：2024-02-06 15:26:11 點擊：0次

各市、縣醫(yī)療保障局、財政局：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）等要求，結合我省職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診統(tǒng)籌基金運行情況，經省政府同意，現(xiàn)就進一步優(yōu)化職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策有關事項通知如下：

一、高度重視職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是黨中央、國務院做出的重大改革部署，各地區(qū)、各部門務必高度重視，充分認識到實施門診共濟改革在經濟社會發(fā)展穩(wěn)定大局中的重要作用，堅定不移按照黨中央確定的目標穩(wěn)步推進改革。緊緊圍繞提升老百姓改革的獲得感，優(yōu)化職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，通過改革前后門診醫(yī)療保障的待遇平移與權益置換，更好地維護參保職工基本醫(yī)療保障權益，持續(xù)釋放改革紅利。

二、提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇

（一）門診就醫(yī)。一個自然年度內，參保職工在符合條件的定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內門診費用，一級及未定級定點醫(yī)療機構起付線為200元，二級和三級定點醫(yī)療機構起付線為400元，年度累計最高400元。在職職工支付比例分別為60%、50%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元。

退休職工在支付比例、基金年度支付限額方面享受傾斜保障。退休職工的一級及未定級、二級和三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為70%、60%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額3000元。

（二）藥店購藥。參保職工憑定點醫(yī)藥機構處方，在符合條件的定點零售藥店購買基本醫(yī)保目錄內藥品的費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，執(zhí)行一級及未定級定點醫(yī)療機構報銷待遇，報銷額度納入基金年度支付限額管理，充分發(fā)揮藥店購藥便民、可及的作用。

（三）異地就醫(yī)。辦理備案的異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員，在備案地和參保地雙向享受本地門診就醫(yī)報銷待遇。已享受其他補充醫(yī)療保障報銷后個人負擔的政策范圍內門診費用，按照參保地報銷政策予以補差報銷，合并報銷金額不超過當次門診就醫(yī)費用。

（四）待遇銜接。參保職工經門診統(tǒng)籌報銷后，個人負擔的費用不納入大病保險、醫(yī)療救助等范圍。經門診慢特病報銷、“雙通道”定點零售藥店購藥報銷后個人負擔的費用，不再納入普通門診統(tǒng)籌報銷。

三、加強門診統(tǒng)籌服務管理

（一）加強組織領導。各統(tǒng)籌地區(qū)要切實加強對職工醫(yī)保門診共濟改革工作的組織領導和統(tǒng)籌謀劃，與相關部門加強工作協(xié)調，醫(yī)保系統(tǒng)內部加強政策協(xié)同，及時細化完善門診統(tǒng)籌保障政策措施，持續(xù)釋放更多改革紅利。

（二）加強政策宣傳。發(fā)揮主流媒體主力軍、主渠道、主陣地作用，通過傳統(tǒng)媒體、新興媒體將宣傳觸角覆蓋社會各界。要讓參保群眾聽明白能理解、醫(yī)保服務窗口及定點醫(yī)藥機構懂政策會操作，通過通俗的語言、生動的案例，針對性做好宣傳工作。積極主動回應社會關切，防范化解各類風險隱患。

（三）加強經辦服務。各統(tǒng)籌地區(qū)、各級醫(yī)保經辦機構要按照經辦規(guī)程與協(xié)議管理要求，做好參保群眾、定點醫(yī)藥機構的費用結算與經辦服務。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，為參保群眾提供方便快捷準確的聯(lián)網即時結算服務。

（四）加強監(jiān)督管理。各地要加強門診統(tǒng)籌保障政策與醫(yī)?；鹗罩闆r的運行監(jiān)測。通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點醫(yī)藥機構欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴肅處理。

本《通知》自2023年10月1日起施行，此前已享受原門診統(tǒng)籌保障待遇的，不再按新政策重新計算報銷待遇。在全省門診共濟改革前已實施改革的地區(qū)，自2025年1月1日起過渡到全省統(tǒng)一政策。今后根據經濟社會發(fā)展狀況、醫(yī)保基金承受能力等因素，動態(tài)調整職工醫(yī)保門診共濟保障相關政策。